Проф. д-р Драган Даниловски за доктори.мк
Заклучно со 20.04.2020, пријавени се вкупно 1.231 случаи на COVID-19 (I=59,5/100.000). На графиконот 1 е даден вкупниот број на болни досега според ден на јавување, како и дневниот број на случаи (20.04.2020). На графиконот 2 прикажани се индексите на темпо. Од 16.04 досега тие имаат вредност 1, што значи нема пораст на бројот на болните. Се гледа дека индексите на темпо за вкупниот број на случаи (граф. 1) се спушта до 1,1 (110%), што значи дека последниот вкупен број (20.04) е само за 10% поголем од претходниот ден.
Меѓутоа, бројот на новорегистрирани случаи не е релиабилен показател за следење на динамиката на епидемијата, зашто директно зависи од бројот на тестови (колку повеќе тестирања, толку повеќе позитивни наоди).
Бројот на смртни случаи е најрелиабилниот показател на динамиката на епидемијата. Од графиконот 3 се гледа дека индексите на темпо се движат од 1,6 на 31.03 до 1,0 во периодот 13-20.04.2020 година.
За очекување е индексите на темпо да се спуштат под 1, кога вредноста на R0 ќе се спушти под 1,0.
Базичниот репродуктивен број R0 во зависност од просечниот број на контакти во еден ден (Ѕ) и бројот на денови во кои се реализирани контактите од страна на едно инфицирано лице (L)
S – просечeни број на контакти во еден ден
L – број на денови во кои се реализирани контактите од страна на едно инфицирано лице
R0 – базичен репродуктивен број
Во продолжение, со помош на математички модел и соодветен софтвер, се дадени симулации за варирањето на R0, во зависност од варирањето на Ѕ и L, со цел да се укаже на важноста овие два параметри да се држат под контрола (да се намалуваат со соодветни мерки), за да се сузбие епидемиското ширење на одредена заразна болест.
• Хипотетично, ако Ѕ изнесува 1, тогаш со зголемување на L (од 5-14 дена), R0 расте, но не ја надминува вредноста 1.
• Ако Ѕ изнесува просечно 2, тогаш со зголемување на L (5-14 дена), R0 расте побрзо. Веќе на десеттиот ден ја преминува вредноста 1. Вредностите ќе му бидат:
• Ако Ѕ изнесува просечно 3, тогаш со зголемување на L (5-14 дена), R0 расте уште побрзо и веќе седмиот ден ја надминува вредноста 1. Вредностите ќе бидат:
• Ако Ѕ изнесува просечно 4, тогаш со зголемување на L (5-14 дена), R0 ја достигнува вредноста 1 веќе на петтиот ден. Вредостите ќе му бидат:
Од горните симулации е јасно дека за R0 да се задржи под вредноста 1 (за да нема епидемиско ширење), неопходно е:
1. Да се намали бројот на контактите на едно инфицирано лице на дневна основа;
2. Да се намали времетраењето на одржување на контактирањето.
АКО САКАМЕ ДА КОНТРОЛИРАМЕ ЕПИДЕМИЈА, ТОГАШ, ОНА ШТО ТРЕБА ДА ГО НАПРАВИМЕ Е ДА ГО НАМАЛИМЕ R0 под 1.
Тоа можеме да го сториме со промена на релевантните параметри – бројот на дневни контакти и траењето на контактирањето, но и трансмисибилноста на вирусот.
Бројот на контактите можеме да го намалиме со:
• социјално дистанцирање, ако не сме биле изложени и со
• само-карантин, ако знаеме дека сме биле изложени.
Времетраењето на контактирањето го намалуваме со карантин, самостоен или наметнат.
Трансмисибилноста ќе се намали со задолжително носење маски, миење раце и нефаќање на сопственото лице. Во текот на симулациите, земена е фиксна вредност од 0,05.
Колку изнесува R0 во актуелната епидемија на КОВИД-19 кај нас?
Според расположивите податоци, пресметаниот ефективен R0 (според time-dependent методот), варирал од максимална вредност 4,0 (95% CI 2,5-6,5) на 16.03, до 1,0 (95% CI 0,7-1,2) на 19.04.2020.
Вредноста на R0 од 1,0 (95% CI 0,7-1,2) на 19.04.2020 значи дека сè уште еден заразен заразува еден осетлив поединец. Тоа значи дека и понатаму се формираат ланци на инфекција, иако бројот на нивното репродуцирање е линеарен.
Мора да се биде претпазлив при релаксација на мерките!
Никако тоа не смее прерано да се направи, заради фактот што проценката на R0 е направена со определување на 95% интервал на доверба (95% confidence interval – CI). Тоа, со други зборови, значи дека R0 се наоѓа некаде меѓу 0,7 и 1,2, со веројатност од 95%.
Откако со применетите мерки ќе се постигне горната граница да се спушти до вредност околу 1,0, може да се размислува за посериозно релаксирање на мерките!
Потреба од модификација на постоечките мерки
Актуелните мерки мораат да се модифицираат, за да не бидат негација на самите себе!
Зошто?
Во моментов имаме исклучително долг карантин, кој радикално го намалува бројот на контакти. Но, истовремено, присутни се и слабости, кои буквално ги поништуваат скапо стекнатите бенефити од карантинот.
Покрај карантинот, постојат и мерките за дозвола на пензионерите за излез од само два саата во периодот 10-12 часот и на младите до 18 години во периодот од 12-14 часот. За младите тој период е во ред.
Но, старите се соочуваат со недостиг на време да ги обезбедат сите свои потреби во тој краток двочасовен период. Така сме сведоци на невидени турканици во продавниците и банките, со што се создаваат услови да се воспостават цели мрежи на контакти.
Друго тесно грло е меѓу 15 и 16 часот, кога почнува полицискиот час. Граѓаните што се во работен однос, завршувајќи со работа во 15.00 часот, се наоѓаат во трка со времето во тој еден саат да треба да се снабдат со намирници во продавниците. Повторно се случуваат невидени турканици и повторно извонредно високи ризици за цели мрежи на ланци на инфекции.
Ако на ова се надоврзе и фактот што ретко кој носи маска, а и тие што ги носат, тоа го прават импровизирано, јасно е дека овие тесни грла буквално ги ништат ефектите на карантинот што следи од 16.00 до 05.00 часот сабајлето.
Која е епидемиолошката логика?
Рестриктивните мерки се наменети да се редуцираат максимално (и дури и сосема да се елиминираат) ризиците од воспоставување на ланци на инфекција.
Тоа се постигнува не само со комплетно спречување на социјалните контакти преку полицискиот час, туку и со други форми на социјално дистанцирање, како што се спречување на собирање во групи од повеќе од две лица, а ако има повеќе лица, тие да мораат да бидат оддалечени минимум два метри едни од други.
Овој елемент е сосема отсутен во текот на оние два саати за пензионерите! За да се елиминира овој проблем, според епидемиолошката логика, времето за пензионерите треба да се продолжи на минимум три саати. Меѓутоа, постои и една друга слаба точка.
Тоа е периодот на слободно движење до полицискиот час, од 5 до 16.00. Во тој временски простор, огромен број граѓани циркулираат низ градот, по дуќаните, улиците, насекаде.
Ако на тоа се надоврзат реките пензионери во периодот 10-12 часот, не можеме да не заклучиме дека полицискиот час што потоа следи од 16.00 часот, ќе има слаб ефект.
Пристапи за минимизирање на епидемиолошките ризици
Постојат разни пристапи за да се минимизираат ризиците во текот на сите 24 часа.
1. Првиот е најрадикален и се состои во воведување полициски час од 24/7, со тоа што сите граѓани (освен оние кои се во работен однос) би биле распоредени во групи според возраста (да речеме, млади до 18 години, млади од 19 до 40, возрасни од 41 до 65 и стари од 65 нагоре). За секоја група да се определи временски „прозорец“, да речеме од 3 саати, кога ќе можат да пазарат, завршат одредени обврски, да се рекреираат и сл. На пример, 8-11, 11-14, 14-17 и 17-20 часот. Преостанатите 9 часа да бидат забранети за сите (ноќните саати од 20.00-05.00). Ова да не важи за граѓаните кои се во работен однос.
2. Вториот пристап да биде исто така со полициски час 24/7, но граѓаните да бараат дозвола за излегување преку СМС пораки со помош на своите мобилни телефони. Во тие СМС пораки да стои причината за излегувањето и времетраењето на излезот, слично како со паркирањето возила со помош на СМС пораки. За ова може да се искористи и апликацијата „Стоп корона“. Ова е пристап кој функционира во Грција. По неговата апликација, Грција драстично го намали бројот на нови случаи.
3. Третиот пристап е практично оној што го имаме во моментов, со тоа што времето за пензионерите би се продолжило за еден саат, а полицискиот час би се поместил за 3 саати, значи да почне во 19 часот. Новина да биде задолжително носење маски во секоја прилика (и на отворено ако не може да се обезбеди социјална дистанца), а тоа ригорозно да се контролира и строго да се санкционира. За време на викендот, да се определат термини од по 2-3 саати за одделни возрасни групи, да излезат на воздух во природа, секако, со одржување на социјална дистанца.
4. Четвртиот пристап би се состоел од полициски час од 19.00 до 05.00 часот, со тоа што сите граѓани да можат да се движат од 05.00 до 19.00 часот навечер. Ќе се растеретат сите физички, а на психолошки план ќе се постигне многу. Ова е доста сложена комбинација. Меѓутоа, без маска на лице да не смеат надвор. Полицискиот час во тек на викендот да остане како досега.
5. Петтиот пристап би можело да се аплицира, откако ќе се намали R0 под 1 и откако ќе се укине полицискиот час. Би се состоел во задолжително носење маски во секоја прилика, понатамошна забрана на собирање во групи (овој пат поголеми од 10), понатамошно ограничување на излегувањето за старата популација (над 70 години) во период од три саати, но со периоди за излегување од 2-3 саати и во сабота и недела.
Јас очекувам дека репродуктивниот број R0 дефинитивно ќе се спушти под единица овие денови!
Затоа, посакувам да биде применет последниов, петтиот, релаксираниот пристап!
Јавниот сообраќај
Сегмент каде што постојат енормни епидемиолошки ризици е јавниот превоз. Идеално би било комплетно да се укине и да сообраќаат само такси возила и тоа со преграда меѓу возачот и патниците (како во Словенија).
Се разбира, кај нас стварноста е поинаква и автобуси мора да има. Во тој случај, нивниот број треба да се зголеми 2-3 пати и возачите строго да водат сметка колку патници примаат. И секако, со задолжителни маски.
Шуто Оризари – потенцијално жариште
Во овој контекст, особено ризично подрачје претставува населбата Шуто Оризари. Ако најитно не се преземе нешто, се плашам дека наскоро таму ќе се случи епидемиски „пожар“!
Пазарите – уште едно потенцијално жариште
Уште едно значајно ризично место се пазарите. Одржувањето социјална дистанца таму е мисловна именка, а носењето маски со потсмев се отфрла.
Задолжително носење маски во секоја прилика
Задолжителното носење маски е мерка која тешко се проби како дел од мерките секаде во светот, па и кај нас, заради несмасната (и погрешната) препорака на СЗО до неодамна да не препорачува носење маски за здрави лица.
Откако се појавија научни студии во кои се покажува дека вирусот се испушта во воздухот преку аерoсоли што се формираат при зборување и дишење (кои лебдат во воздухот минимум 20 минути), јасно стана дека главниот пат на ширење е воздушно-капковиот.
Се покажа дека ризикот за стекнување инфекција, ако се носи (било каква) маска се намалува за 70%!
Штом е така, транмисибилноста на вирусот драстично ќе се намали со носење маски не само во затворен простор, туку и на отворено, во ситуации кога не е можно да се одржи социјална дистанца (според најновите студии, дури 8 метра, а не 2 како дсега). Впрочем, мерката задолжително носење маски (или дури марама) е пропишана практично во сите земји!
Како да се спречи појава на втор епидемиски бран (или да се ублажи неговиот интензитет)?
Со погоре опишаните мерки, за пократко или подолго време, ќе се сузбие епидемиското ширење, т.е. R0 ќе се спушти под 1,0.
Графиконот 4 покажува дека врвот на епидемијата би требало да биде кон крајот на април – почетокот на мај, со проценети под 1600 случаи, а крајот на епидемијата се прогнозира да биде околу 20-25 мај. Бројот на смртните случаи се проценува да биде до 280, до крајот на епидемијата.
Меѓутоа, актуелните трендови на бројот на болните и починатите укажува дека мерките даваат побрзи ефекти од очекуваните. Оттаму сметам дека врвот ќе го дочекаме десетина дена порано (околу 23-24 април), а крајот на голготата да биде исто така десетина дена порано од 25 мај, значи околу 15 мај.
Суштинско прашање е следното:
Како да се одржи мирната епидемиолошка ситуација?
Како да не се дозволи да избие втор бран на инфекции, откако ќе се релаксираат рестриктивните мерки?
Врз основа на позитивните искуства на некои земји, пред сè, Германија и Јужна Кореја, тоа е можно само ако се познава колку што е можно поточно како се дистрибуирани скриени кластери на инфекции (најчесто асимптоматски или со благи симптоми).
Како да се стекнат тие информации?
Не постои друг начин, освен со рано, масовно тестирање со брзи, серолошки (ИгМ) тестови!
Колку масовно треба да биде тоа тестирање?
Тестирањето треба да ги опфати сите сегменти на популацијата, значи, сите возрасни групи, сите ризични, професионални групи (тука приоритет имаат здравствените работници), сите работници во фирмите (и фабриките) кои не се затворени.
Тука ќе го повторам методолошкиот пристап, кој го имам спомнато и во друга прилика. Тоа е тестирањето на по еден член на секое семејство од страна на нивниот матичен доктор. За оние со позитивни тестови, ќе се тестираат на лице место и сите други членови на семејството.
Позитивните граѓани потоа ќе бидат ставени во самоизолација во тек на 14 дена, со сите мерки на предострожност за останатите членови на семејството. Тука постои опција, сите позитивни да се тестираат и со ПЦР, но тоа не е неопходно!
Кога треба да се спроведе масовното тестирање? Тоа мора веднаш да почне, за и на тој начин да се придонесе кон намалување на R0.
Дали наместо веднаш, ова тестирање може да се одложи за летните месеци и тоа само со ИгГ тестови?
1. Тестирањето со ИгГ тестови ќе даде драгоцени податоци за т.н. серопреваленција, т.е. за пропорцијата на граѓани кои се имуни на корона вирусот (ако остане на сила ставот дека имунитетот трае подолго време). Тоа ќе овозможи планирање на количини конвалесцентна плазма за третман на хоспитализираните болни. Исто така, ќе пружи драгоцени податоци за прагот на колективниот имунитет.
2. Меѓутоа, раното тестирање со серолошки ИгМ тестови, ќе даде податоци за можно постоење на скриени кластери на инфицирани случаи, кои слободно го расејуваат вирусот околу себе (во времето кога е слободно движењето за нив) и со тоа практично ги компромитираат ефектите од рестриктивните мерки. Од друга страна, тие ќе имаат улога на скриени метастази, кои веднаш штом ќе се релаксираат рестриктивните мерки, ќе почнат да се шират. Со тоа, секундарниот епидемиски бран, може да се случи да настапи порано и да биде повторно силен, како првиот.
